AKUTNÍ PRŮJEM u dětí

Akutní průjmová onemocnění patří mezi nejčastější choroby dětského věku. Po respiračních nemocech jsou druhým nejčastějším důvodem návštěvy lékaře.

Většina akutních průjmů je samolimitujících a odezní sama od sebe. Pokud je průběh mírný, doporučuje se bez ohledu na věk pokračovat v dosavadní stravě. Můžeme volit stravu užívanou u dětí v rámci realimentace – viz níže. Ztráty tekutin stolicí kryjeme zvýšenou dodávkou tekutin, nejlépe formou orálního rehydratačního roztoku - ORS (10ml/kg/každá průjmovitá stolice).

Průjem u dětí však může být příčinou dehydratace především u dětí kojeneckého a batolecího věku. Vznik dehydratace je možno očekávat při více než 8 stolicích denně a/nebo opakovaném zvracení. Náchylnost k dehydrataci u kojenců a batolat vyplývá z důvodů vyšší bazální potřeby tekutin/kg hmotnosti, relativně většího tělesného povrchu a větším sklonem k zvracení. Děti tohoto věku jsou navíc závislé na dalších osobách o ně pečujících.

Stupeň dehydratace se hodnotí podle procenta úbytku tělesné hmotnosti a dalších příznaků na lehkou, střední a těžkou. Hmotnost dětí je obvykle dobře známa díky častým preventivním prohlídkám.

Stanovení stupně dehydratace

Existuje klinické hodnocení stavu hydratace. Z praktického hlediska si všímáme kromě úbytku na váze změn chování (neklid nebo naopak nápadný klid dítěte), teploty končetin (chladné ruce a nohy), suchostí sliznic (hodnotíme na sliznici jazyku), očí (jsou jakoby propadlé, podkruhované) či chyběním slz při pláči. Důležitým příznakem je skutečnost, že dítě močí méně než obvykle. U kojenců a mladších batolat může být přítomna vkleslá velká fontanela. Současná přítomnost horečky a/nebo zvracení zvyšuje riziko dehydratace.

Léčba průjmu

Léčba průjmu je založena na správné a včasné rehydrataci a následné rychlé realimentaci.

REHYDRATACE

Je podáván orální rehydratační roztok (ORS) chlazený na 4 - 8°C po lžičkách (z ledničky), pomalu po 5 - 10 minutách 5 - 10 ml roztoku (čajová lžička cca 5ml, polévková lžíce cca 15ml). Nedoporučujeme roztoky ochucovat šťávami nebo džusy. První fází je zvládnutí rehydratace a pak následně udržení správné hydratace. Rehydratace musí být rychlá a musí být vyřešena v průběhu 4 hodin. Množství orálního rehydratačního roztoku odhadujeme dle stupně dehydratace.

Ambulantně se daří zvládnout lehké a někdy střední stupně dehydratace. Těžký stupeň dehydratace vyžaduje vždy hospitalizaci. Pokud je hydratace upravena, je možno zahájit včasnou realimentaci. Jestliže však známky dehydratace trvají i po 4 hodinách, je nezbytné v dalších 6-12 hodinách dále podávat rehydratační roztok a dítě opět zkontrolovat. V případě, že se rehydratace ambulantně nezdaří, je doporučena hospitalizace dítěte.

Je důležité poznamenat, že po zvládnutí rehydratace udržujeme hydrataci častým podáváním menších porcí běžných tekutin v adekvátním množství. Tuto základní potřebu  tekutin vypočteme dle následujícího vzorce:

Výpočet základní potřeby tekutin u dětí dle hmotnosti   - do 10 kg        100 ml/ kg/den

                                                                                                         10 - 15 kg     1000 ml + 50 ml/kg/den

                                                                                                         nad 20 kg     1500 ml + 20ml/kg/den

Čili základní potřeba tekutin u 10 kg dítě je cca 1000 ml/den, u 20kg dítě cca 1500 ml/den.

Upozorňuji, že kromě základní potřeby tekutin navíc vždy hradíme pokračující vodnaté stolice v dávce 10ml/kg/stolici a zvracení v dávce 2-5ml/kg/zvracení, opět nejlépe formou ORS.

Při výpočtu potřeby tekutin se můžete řidit následujícím užitečným webovým odkazem http://www.kulisek-ors.cz/davkovani/

Orální rehydratační roztoky (ORS)

Nevhodné roztoky k rehydrataci

Naprosto nevhodné (někdy mylně tradované) nápoje k rehydrataci jsou Coca-Cola, Pepsi-Cola apod., a džusy.

Také čaj a běžné minerálky nejsou pro svoje složení ideální náhradou. Obvykle s nimi „uspějeme“ jen u lehkých průběhů onemocnění, kdy rehydratace ani není nezbytná a jen udržujeme správnou hydrataci. Nicméně někdy děti orální rehydratační roztoky (ORS) odmítají. Pak je čaj jediný prostředek k úpravě rehydratace. Nejlépe používáme černý čaj, vychlazený z ledničky, oslazený (lépe glukopurem než klasickým cukrem), opět podávaný po malých dávkách (po lžičkách), ale často - každých 5-10 minut. Nevýhodou je, že čaj neobsahuje potřebné minerály obsažené v ORS. Pokud ale dítě odmítá pít výše zmiňované ORS a toleruje sladký černý čaj, je možné zajistit rehydrataci právě čajem a ORS přidávat navíc, aspoň jako doplněk k čaji.

V případě nouze je možné „rehydratační“ roztok připravit ze šťávy 2 pomerančů či grapefruitů, 1 lžičky kuchyňské soli, 8 čajových lžiček cukru – vše se rozpustí v 1 litru hygienicky zabezpečené a převařené vody.

REALIMENTACE

Po úvodní rehydrataci pokračujeme v krytí fyziologické potřeby tekutin. Fyziologická potřeba tekutin je pro kojence 120-150 ml/kg/den, pro batolata pak 100-120 ml/kg/den, s věkem dále klesá. V praxi je tato bazální potřeba kryta obvyklými dávkami kojenecké stravy (mateřské mléko, mléčné přípravky kojenecké výživy), kterou dítě přijímá bez omezení a jen v případě pokračujícího průjmu a zvracení je zvýšená potřeba tekutin doplněna podáváním rehydratačního roztoku (10ml/kg/stolici). 

Principy realimentace jsou založeny na nepřerušovaném kojení u kojených dětí a časném zavedení stravy u uměle živených kojenců a starších dětí. U kojených dětí je použito mateřské mléko, kdy se kojení nepřerušuje ani v případě dehydratace dítěte a podávání rehydratačních roztoků. U dětí uměle živených se realimentace provádí stejnými náhradními mléčnými výrobky, jaké byly používány ve výživě před začátkem akutního průjmu. Mléčné preparáty jsou podávány v plné koncentraci, někdy je výhodné ředění v 5 % rýžovém odvaru (možno připravit z bezmléčné rýžové kaše). Nízkolaktózová mléka (např. Nutrilon low lactose) používáme jen přechodně (2-5 dnů) obzvláště u mladších kojenců, např. po závažném průběhu rotavirového střevního zánětu.

U batolat a starších dětí doporučujeme mixovanou stravu (rýže, brambory, kukuřice, mrkvové pyré, jablečné pyré, banánové pyré, kuřecí maso, suchary, starší pečivo). Mléčné výrobky a tuky podáváme dle tolerance, striktní bezmléčná či nízkotučná strava není obvykle nezbytná.  

Rehydratace a realimentace

ORS = orální rehydratační roztok

MEDIKAMENTÓZNÍ TERAPIE

1. Je popisován pozitivní efekt probiotik obsahující kmeny Lactobacillus rhamnosus GG nebo Saccharomyces boulardii. Jsou obsaženy např. v: BIOPRON FORTE (kapsle od 6 měsíců věku), BIOPRON PROBIOTICKÉ KAPKY (od narození), LAKTOBACÍLKY baby SWISS (kapsle pro děti od narození), LAKTOBACÍLKY SWISS (cucací pastilky od 3 let), BIFOLAC (od 3 let), ENTEROL (od narození - tobolky, sáčky).

2. Vítaným doplňkem v léčbu akutních průjmů je u dětí starších 3 měsíců lék HIDRASEC 10mg, u dětí nad 13 kg pak HIDRASEC 30mg. Jedná se o nový lék, který působí přímo na mechanismus akutního průjmu - obnovuje rovnováhu vody a minerálů, působí výlučně ve střevě, má rychlý nástup účinku. Je vázaný na lékařský předpis !

3. Adsorbenty - snižují objem stolice a zkracují dobu trvání průjmu. Nevstřebávají se do těla a jsou účinné i u průjmů neinfekčních. Vysoké dávky mohou způsobit zácpu. Př. SMECTA - z přírodně čistého jílu, nevstřebává se, vylučuje se stolicí, vhodná pro děti již od narození.

4. Další - TASECTAN (sáčky 250 mg pro kojence a děti, tobolky 500 mg pro dospělé a větší děti) - obsahuje komplex želatiny a taninu, tvoří ochranný film na střevní sliznici a normalizuje její funkci. Snižuje četnost a dobu trvání průjmu.

Antibiotika a chemoterapeutika se běžně nedoporučují, používají se výjimečně.

Všechny uvedené léky či potravinové doplňky nejsou hrazeny z veřejného pojištění, lze je tedy koupit volně v lékárně. Jedinou výjimkou je preparát HIDRASEC, který je nezbytné napsat na recept, ačkoliv i tak rodiče hradí plnou cenu léku.  

Kdy kontaktovat lékaře: 

• pokud jsou přítomny známky dehydratace (dítě nemočí déle jak 8 hodin, má suchá ústa, chybí slzy..)
• pokud průjmovitá stolice obsahuje příměs krve
• pokud je počet stolic vysoký (u kojence již při více než 3 průjmovitých stolic za den)
• pokud je stolice vodnatá a dítě navíc zvrací nebo má horečku
• pokud je chování dítěte nezvyklé
• pokud má dítě mírný průjem déle než 2 týdny

Na závěr: 

• průjem je většinou nakažlivý - po přebalení dítěte je nutné si vždy umýt ruce
• průjem dráždí kůži v okolí konečníku a velmi snadno vzniká opruzení - proto je nutné kůži okolo konečníku při každém znečištění stolicí omýt, nejlépe pod tekoucí vodou, kůži nechat uschnout nejlépe na vzduchu a poté potřít vrstvou ochranného krému. Plenku vyměnit hned, jakmile se dítě vyprázdní. Plenky měnit často.

Zajímavé a užitečné odkazy:  http://www.kulisek-ors.cz/  http://www.enhydrol.cz/